Formulario de solicitud de ingreso

SOLO PARA PERSONAS QUE HAN ABONADO LA CUOTA DE SOCIO DE AER

Rellena esta Solicitud de Solicitud de Ingreso para inscribirte en AER y obtendrás todas las ventajas y servicios de socio/a. Los datos personales son confidenciales y sólo estás obligado/a a rellenar los campos en rojo* , imprescindibles para poder contactar contigo y poder asignarte una señal distintiva; los demás quedan a tu criterio.

 

SOLICITUD DE INGRESO EN LA AER

Tu nombre y apellidos*

Tu e-mail*

Domicilio
- Calle/plaza*

- Barrio/distrito*

- Ciudad*

- Provincia/estado*

- País*

Número DNI/pasaporte*

Pago
- Forma*

- Fecha* (dd/mm/aa)

- Suplementos

Ninguno

Nacimiento
- Lugar*

- Fecha*

Teléfonos

Casa
Móvil/celular
Otro
Trabajo/centro estudios

¿Eres socio/a de otro/s clubes DX?

SI     
¿de cuáles?

¿Eres socio/a de AER-virtual?

SI     

Año de comienzo en la actividad DX

Referencias en el DX
(Se pueden seleccionar varios usando tecla <control>)

Idiomas o lenguas que hablas/escribes
(Se pueden seleccionar varios usando tecla <control>)

Tu web personal
Dirección de la página principal o HomePage de tu web personal, siempre que éste esté  dedicado al DX  y/o la radio/TV

Título de tu web

Tus comentarios, opiniones, críticas y sugerencias: